Медичне страхування

Страховий ризик є стан здоров’я Застрахованої особи, що є наслідком:

• Гострого захворювання;
• Загострення хронічного захворювання;
• Розладу здоров’я внаслідок нещасного випадку.
• Звернення Застрахованої особи до медичного закладу та/або Асистуючої компанії у інших випадках, передбачених Договором та Програмою страхування.

Страховим випадком є настання події, ризик виникнення якої застрахований за Договором, внаслідок чого виникає обов’язок Страховика здійснити страхову виплату відповідно до умов Договору шляхом відшкодування понесених витрат на отримання Застрахованою особою медичної допомоги, медичних та/або інших послуг певного переліку та якості в обсязі, передбаченому Договором або шляхом оплати їх вартості.

Перелік основних медичних послуг.

• швидка медична допомога;
• невідкладна стаціонарна допомога;
• планова стаціонарна допомога;
• амбулаторно-поліклінічна допомога.

Обмеження страхування. На страхування не приймаються:

• особи, визнані у встановленому порядку недієздатними;
• особи, які є інвалідами I – ІІ групи;
• особи, які страждають на тяжкі нервові захворювання (в тому числі пухлини головного мозку, спинного мозку, ураження нервової системи, наслідки перенесеного менінгоенцефаліту), СНІД, психічно хворі;
• особи, що знаходяться на обліку в спеціалізованих медичних закладах (диспансерах (включаючи, але не обмежуючись: онкологічному, наркологічному, психоневрологічному, протитуберкульозному, дерматовенерологічному).

Страхова сума встановлюється за згодою Сторін та зазначається у Договорі. Якщо на страхування приймається декілька Застрахованих осіб, то страхова сума за кожною Застрахованою особо зазначається у Списку Застрахованих осіб, що є невід’ємною частиною Договору.

Мінімальний розмір страхового тарифу – 0,1 % страхової суми.

Максимальний розмір страхового тарифу – 10,0  % страхової суми.

Зазначається у Договорі. Франшиза може встановлюватись по категорії медичних закладів та/або окремому медичному закладу та/або по виду медичної послуги/або по окремій послузі.

Територія страхового покриття визначається за згодою сторін, виходячи з потреби клієнта та зазначається у Договорі. Договором може бути передбачено обмеження щодо певних територій або щодо виключення певних ризиків на таких територіях та порядок застосування таких обмежень. Договором може бути обумовлено місце надання медичної допомоги – конкретний перелік медичних закладів, у яких Застрахована особа може отримати медичну допомогу згідно з умовами Договору. Місце надання медичної допомоги (перелік Медичних закладів) може бути визначено окремо по кожній Програмі страхування, обумовленій в Договорі.

Строк дії Договору страхування.

Строк дії зазначається у Договорі. Договір набирає чинності з дати, зазначеної у Договорі, як початок дії Договору, але не раніше 00 год. 00 хв. (за Київським часом) дати, наступної за датою надходження страхової премії на рахунок Страховика.

Індивідуальними умовами Договору можуть бути передбачені часові обмеження щодо дії страхового захисту за Договором (періоди страхування) в межах загального строку дії Договору. Строк дії Договору не може бути продовжений.

Страховими випадками не визнаються події, якщо вони прямо чи опосередковано пов’язані із:

• навмисними діями Страхувальника або особи, на користь якої укладено Договір, що спрямовані на настання страхового випадку. Зазначена норма не поширюється на дії, пов’язані з виконанням їх громадянського чи службового обов’язку в стані необхідної оборони (без перевищення її меж) або захисту майна, життя, здоров’я, честі, гідності та ділової репутації. Кваліфікація таких дій встановлюється відповідно до законодавства України;
• навмисним поданням Страхувальником/Застрахованою особою неправдивих відомостей про предмет Договору або про факт настання страхового випадку;
• вчиненням Застрахованою особою умисного злочину, що призвів до страхового випадку;
• станом алкогольного сп’яніння, токсичним впливом транквілізаторів, антидепресантів, снодійних, холіноміметичних (одурманюючих) та наркотичних засобів, окрім випадків, якщо застосування Застрахованою особою зазначених речовин було пов’язане з протиправними діями третіх осіб;
• прийомом медичних препаратів без призначення лікаря;
• самогубством або спробою вчинення самогубства з боку Застрахованої особи, окрім випадків, якщо Застрахована особа була доведена до такого стану протиправними діями третіх осіб; нанесенням собі тілесних ушкоджень чи інших дій, спрямованих на настання страхового випадку;
• лікуванням захворювань чи травм, що виникли внаслідок дії бактеріологічного, хімічного забруднення, радіоактивного чи іншого іонізуючого випромінювання;
• усуненням косметичних дефектів, проведенням пластичної, косметичної, ортопедичної хірургії;
• лікуванням, що має характер експериментального (пов’язаного з апробацією нових методик, ліків) або дослідницького;
• проведенням курсів санаторно-курортного лікування, косметологічним обстеженням та лікуванням методами нетрадиційної медицини (гіпноз, психотерапія, іридодіагностика, біокорекція, гірудотерапія, голкорефлексотерапія, геліотерапія, водолікування тощо)

Страховик не несе відповідальності і не здійснює страхових виплат за медичні послуги у разі наступних захворювань та станів:

• хронічні захворювання поза стадією загострення та функціональні стани організму (гастроезофагеальна рефлюксна хвороба,  синдром невиразкової (функціональної) диспепсії, синдром подразненого кишечника, дискінезії жовчовивідних шляхів тощо);
• дисбактеріоз, функціональні порушення органів травлення у осіб віком старше 16 років;
• паразитарні захворювання, інвазійні хвороби (амебіаз, лямблії, гельмінтози) для осіб віком старше 16 років;
• захворювання, що передаються статевим шляхом відповідно до класифікації Всесвітньої Організації Охорони здоров’я: сифіліс, гонококова інфекція, лімфогранульома (венерична), шанкроїд, пахова гранульома; захворювання, що передаються переважно статевим шляхом: сечостатевий хламідіоз, сечостатевий трихомоніаз, сечостатевий мікоплазмоз, генітальний герпес, гострокінцеві кондиломи, генітальний контагіозний молюск, папіломовірусна інфекція, гарднерельоз, урогенітальний шигельоз; цитомегаловірусна інфекція, уреаплазмоз, токсоплазмоз; змішані сечостатеві інфекції – МКХ 10 (А50-А64, А27);
• хронічні вірусні інфекції (CMV (цитомегаловірус), вірус герпесу І та ІІ типу, Епштейн-Барра, TORCH інфекції);
• дерматологічні захворювання (мікози, оніхомікози, псоріаз, екзема, себорея будь-якого типу, вугрова хвороба, демодекоз, короста, педикульоз, алопеція, контагіозний молюск, вітіліго тощо), що відносяться до наступних категорій за МКХ (В35-В49, В85-В89, L 20-L 30, L80-L99);
• вірусні гепатити (крім гепатиту А), цироз, гепатоз та їх наслідки;
• імунодефіцитні стани, в т.ч. ВІЛ-інфекції та СНІД, первинні та вторинні імунодефіцити; а також будь-які опортуністичні хвороби Застрахованої особи, пов’язані з ВІЛ-інфекцією;
• психічні захворювання, в тому числі психопатії, неврози, епілепсія, шизофренія, розлади психіки і поведінки, порушення мови тощо, які входять до розділу МКХ10 коди F00-F99;
• нейроциркуляторна дистонія (вегето-судинна дистонія), крім кризового стану;
• системні захворювання сполучної тканини (системний червоний вовчак, склеродермія, дерматоміозит тощо);
• артрит ревматоїдний, та його наслідки, за виключенням зняття стійкого больового синдрому;
• демієлінізуючі та дегенеративні хвороби нервової системи (розсіяний склероз, хвороба Паркінсона, хвороба Альцгеймера тощо) та їх наслідки;
• туберкульоз та його наслідки, якщо інше не передбачено Договором;
• порушення метаболічного обміну, аутоімунні захворювання (ожиріння, подагра, сечосольовий діатез, дисліпідемія, метаболічний синдром, тиреотоксикоз, аутоімунний тіреоїдит тощо) та їх наслідки, за виключенням невідкладних станів;
• цукровий діабет;
• вікові та дегенеративно-дистрофічні зміни і захворювання та їх ускладнення (ДЕП – дисциркуляторна енцефалопатія, катаракта, кардіо — та пневмосклероз, атеросклероз, деформуючий остеоартроз, остеопороз, тощо) за виключенням зняття стійкого больового синдрому;
• остеохондроз та дорсалгії, крім 1 (першого) курсу лікування тривалістю 15 днів, при повторних зверненнях – забезпечення медикаментами для знеболення на термін до 10 днів за кожним повторним зверненням, якщо інше не передбачено Договором.
• захворювання та порушення функцій опорно-рухової системи (сколіоз, кіфоз, п’яткова шпора, плоскостопість);
• професійні захворювання, окрім стану Застрахованої особи, що потребує невідкладної допомоги, якщо інші умови не передбачені Договором;
• епідемій особливо небезпечних інфекцій (чума, холера, натуральна віспа, туляремія, геморагічні лихоманки);
• вроджені вади розвитку, затримка розвитку, вроджені захворювання і стани та їх наслідки, в т. ч. отримані під час пологів (дисплазія кульшових суглобів, кривошия, фімоз, сінехії, клишоногість, гіпоксично-ішемічне ураження центральної нервової системи (ЦНС), дитячий церебральний параліч та інші), спадкові та генетичні захворювання, порушення мови, деформації та хромосомні порушення;
• хвороби системи крові, окрім залізодефіцитної анемії та анемії, зумовленої гострою крововтратою;
• хронічні хвороби периферійних судин (варикозна хвороба, облітеруючий ендартеріїт, хвороба Рейно), крім станів загострення коли сплачується перший курс медикаментозного лікування тривалістю до 15 днів, якщо інші умови не передбачені Договором;
• хронічна печінкова та ниркова недостатність.

Страховик не відшкодовує витрати:

• на медичні послуги, медикаменти та товари медичного призначення, що не призначені лікарем; ліки, придбані поза аптечною мережею України; засоби догляду (бандаж, еластичні бинти, пелюшки, памперси, підгузки тощо), косметичні, гігієнічні та дезінфікуючі засоби;
• за перебування у стаціонарі для здійснення опікунського догляду, послуги доглядальниці тощо;
• на профілактичні, диспансерні, реабілітаційні, косметологічні (в т. ч. масаж косметичний), міорелаксацію, кріомасаж, кріотерапію, бальнеотерапію, лікувальну фізкультуру, консультації психолога, логопеда, сурдолога, психіатра, психоаналітика, дієтолога, імунолога, генетика тощо;
• на лікувально-оздоровчі заходи, в т. ч. масаж профілактичний, якщо інше не передбачено Програмою;
• на препарати – аналоги гонадотропін-рилізинг гормону (золадекс, диферелін тощо), гормональні спіралі;
• на полівітамінні засоби, імуномодулятори, БАДи (харчові добавки), біостимулятори, гепато- та хондропротектори, гомеопатичні препарати, пробіотики, препарати, що знижують рівень ліпідів у крові, препарати крові, а також забезпечення лікарськими засобами, не зареєстрованими в Україні, якщо інше не передбачено Програмою;
• на медичні довідки носіння зброї, відвідування басейну, освідчення водіїв, тести на профпридатність, збір та оформлення документації для МСЕК з метою отримання чи підтвердження групи інвалідності тощо, якщо інше не передбачено Договором;
• на медичні довідки на вступ до учбових, дитячих закладів, якщо інше не передбачено Програмою;
• на пластичні та реконструктивні операції (включаючи планову герніопластику, ринопластику, септопластику, реконструктивні операції на опорно-руховій системі тощо);
• на операції на серці та судинах, в т.ч. стентування, планові операції з використанням апарату штучного кровообігу (АШКО), на трансплантацію органів та тканин;
• на забезпечення та оплату вартості придбання, ремонту, прокату ортопедичних апаратів, коригуючих медичних пристроїв та приладів (слухові апарати, протези, милиці, коляски, слухові імплантати, водії серцевого ритму, оправи для окулярів, МОС (металоостеосинтез) тощо);
• на комплексне лікування станів, що вимагають застосування замісної терапії терміном понад 30 календарних днів (гормональні, ферментні препарати);
• на медикаменти, що необхідні для тривалого прийому при хронічних захворюваннях (крім стадії загострення, в період якої покриваються всі витрати до стабілізації стану здоров’я строком до 15 днів);
• на діагностику, медикаменти та/або медичні маніпуляції пов’язані з контрацепцією, стерилізацією, безпліддям, порушенням менструального циклу, гіперандрогенією, полікістозом яєчників, синдромом виснаження яєчників, гіперпролактинемією, імпотенцією, клімактеричним синдромом, ендометріозом, фіброміомою, мастопатією, сексуальними дисфункціями.
• на визначення гормонального стану, окрім 4-х гормонів за весь період дії Договору за призначенням лікаря;
• на штучне запліднення, планування сім’ї, проведення аборту без медичних показань;
• на лікування офтальмологічних захворювань, а саме: короткозорість, далекозорість, астигматизм, катаракта, астенопія, косоокість, глаукома, синдром «сухого ока», міопія, комп’ютерний синдром, дегенеративно-дистрофічні зміни сітківки; оптичну та лазерну корекцію зору; апаратне лікування зору;
• на ортодонтію, лікування тканин ортодонту апаратом «Вектор», заміну старих пломб з профілактичною метою, використання профілактичних засобів для емалі;
• на визначення алергенів (алергологічні панелі і алергени окремо);
• на лікування доброякісних новоутворень в тому числі видалення новоутворень шкіри (бородавки, папіломи, ліпоми, гемангіоми та інші) за винятком їх травмування та/або кровотечі;
• на лікування, що проходить після закінчення строку дії Договору, крім випадків, коли лікування в умовах стаціонару розпочато в період дії Договору, при цьому Страховик відшкодовує витрати на стаціонарне лікування не більш ніж за 10 календарних днів після закінчення дії Договору, якщо інші умови не передбачені Договором.

Страховик не відшкодовує витрат на організацію надання та оплату вартості медичних послуг на:

• вагітність, її наслідки та ускладнення після 29-го тижня вагітності; пологи, за винятком позаматкової вагітності та необхідності переривання вагітності за медичними показаннями;
• обстеження і лікування, що пов’язані з абортами або пологами та їх наслідками;
• реабілітаційну терапію;
• лікування онкологічних захворювань, якщо інше не передбачено Договором;
• лікування цукрового діабету, якщо інше не передбачено Договором;
• профілактичні огляди, вакцинації згідно з календарем щеплень, затвердженим МОЗ України;
• ортопедичну стоматологію, включаючи планове протезування;
• планове стоматологічне лікування (послуги);
• коригуючі медичні пристрої та прилади (корегувальні та контактні лінзи і засоби зберігання контактних лінз);
• лікування та профілактику комп’ютерного синдрому; використання лазерних технологій лікування;
• отримання медичних та інших послуг у випадках, які були здійснені всупереч порадам лікаря, або заздалегідь спланованого чи передбаченого лікування;
• транспортування Застрахованої особи з одного медичного закладу в інший без попереднього погодження з Асистансом або зі Страховиком;
• планове лікування в стаціонарі більше 1 разу на рік, якщо інше не передбачено Договором;
• сплату за харчування та перебування в стаціонарі одного з батьків Застрахованої дитини, якщо дитині на момент госпіталізації виповнилось більше 6 (шість) повних років.

Страховик не відшкодовує:

• Моральні збитки та упущену вигоду, благодійні внески.
• Необґрунтований виклик лікаря (додому або в офіс) або невідкладної медичної допомоги.
• Під необґрунтованим викликом вважається: виклик здійснений Застрахованою особою для медичного обслуговування незастрахованої особи; виклик/звернення Застрахованої особи здійснений не в медичних цілях, виклик невідкладної медичної допомоги з метою одержання планових медичних маніпуляцій; виклик/звернення, в разі якого Застрахована особа відсутня при виклику лікаря або бригади швидкої медичної допомоги за вказаною адресою.
• Якщо у період дії Договору Застрахованій особі встановлено інвалідність І, ІІ та ІІІ групи або встановлено інвалідність дитині, не відшкодовуються будь-які діагностичні, консультативні та лікувальні заходи, які спрямовані на диспансерне спостереження та лікування захворювання, відносно якого встановлено групу інвалідності, окрім випадків надання невідкладної допомоги.
• Якщо Застрахованій особі до моменту укладання цього Договору встановлено інвалідність ІІІ групи, Страховик не відшкодовує будь-які діагностичні, консультативні та лікувальні заходи, які спрямовані на диспансерне спостереження та лікування захворювання, відносно якого встановлено групу інвалідності, окрім випадків надання невідкладної допомоги.
• Сторони Договору звільняються від відповідальності за невиконання або неналежне виконання своїх зобов’язань за Договором страхування, якщо таке невиконання або неналежне виконання стало наслідком дії обставин непереборної сили (форс-мажорних обставин). Для цілей Договору страхування під форс-мажорними обставинами розуміються обставини, передбачені частиною другою статті 14-1 Закону України «Про торгово-промислові палати України», які мають бути належним чином підтверджені уповноваженим органом.

Підстави відмови у здійсненні страхової виплати є:

• навмисні дії Страхувальника або особи, на користь якої укладено Договір, спрямовані на настання страхового випадку, крім дій, вчинених у стані крайньої необхідності або необхідної оборони, або випадків, визначених законом чи міжнародними звичаями;
• подання Страхувальником неправдивих відомостей про об’єкт страхування, обставини, що мають істотне значення для оцінки страхового ризику, або про факт настання страхового випадку;
• вчинення Страхувальником/ Застрахованою особою/ Вигодонабувачем умисного кримінального правопорушення, що призвело до настання страхового випадку;
• несвоєчасне повідомлення Страхувальником/ Застрахованою особою про настання страхового випадку без поважних причин або невиконання інших обов’язків, визначених Договором страхування, якщо це призвело до неможливості Страховика встановити факт, причини та обставини настання страхового випадку або розмір заподіяної шкоди;
• наявність обставин, які є винятками із страхових випадків та обмеженнями страхування, передбаченими Договором;
• інші підстави, визначені законодавством та умовами Договору.
• Відмова Страховика здійснити виплату страхового відшкодування може бути оскаржена Страхувальником (Вигодонабувачем) у судовому порядку згідно законодавства України.

Страхова сума (ліміт відповідальності) може встановлюватись Сторонами за:

• окремим: об’єктом страхування (Застрахована особа); страховим ризиком; страховим випадком;
• групою: страхових випадків, страхових ризиків;
• в цілому за: Договором; усіма об`єктами страхування.

Ліміт відповідальності Страховика не перевищує зазначену в Договорі страхову суму, в межах якої Страховик зобов’язаний здійснити виплату страхового відшкодування при настанні страхового випадку.

Страхова виплата в рахунок оплати витрат на медичні послуги, передбачених Договором, організованих Асистансом/Страховиком для Застрахованої особи, здійснюється Страховиком без участі Застрахованої особи на підставі виставлених Страховику рахунків медичними закладами.

• Підставою для оплати є рахунок від медичного закладу, установи за надані Застрахованій особі медичні послуги, передбачені Договором, разом із документами, що обґрунтовують причини звернення за такими послугами.
• При настанні страхового випадку, у разі самостійної оплати (попередньо погодженої зі Страховиком/Асистансом) Страхувальником (Застрахованою особою) вартості медичних послуг, передбачених Договором, витрати Застрахованої особи відшкодовуються Страховиком після розгляду оригіналів документів, що підтверджують факт настання страхового випадку та суму витрат.

Умови та строки здійснення страхової виплати.

• У разі самостійної оплати (попередньо погодженої зі Страховиком/Асистансом) Страхувальником (Застрахованою особою), страхова виплата підлягає виплаті після повного встановлення обставин, причин та обсягу наданої медичної послуги, внаслідок настання страхового випадку, на підставі письмової заяви одержувача страхової виплати та страхового акту, складеного Страховиком.
• Протягом 10 (десяти) робочих днів з дня отримання всіх необхідних документів згідно з переліком, наведеним у Розділі 7 Загальних умов, Страховик приймає рішення про здійснення страхової виплати зі складенням страхового акту або про відмову у здійсненні виплати.
• У разі прийняття рішення про відмову у здійсненні страхової виплати, Страховик, протягом 10 (десяти) робочих днів з дня прийняття такого рішення, повідомляє про це Страхувальника (Застраховану особу) в письмовій формі з обґрунтуванням причини відмови.
• Страхова виплата здійснюється Страхувальнику (Застрахованій особі, Вигодонабувачу) впродовж 10 (десяти) робочих днів з дня складення страхового акту про здійснення страхової виплати.
• Страховик має право відстрочити здійснення страхової виплати до з’ясування обставин страхової події на період до 6 (шести) місяців при виникненні обґрунтованих сумнівів щодо інформації, наданої Страхувальником (Застрахованою особою, Вигодонабувачем, спадкоємцем (-ями) Застрахованої особи.
• У разі здійснення страхової виплати медичним закладам, які надавали медичні та інші послуги Застрахованій особі в разі настання страхового випадку, страхова виплата здійснюється на підставі медичних та фінансових документів, що підтверджують факт отримання послуг Застрахованою особою та їх вартість, відповідно до договору, укладеного між Страховиком та Медичним закладом, Аптечною установою або Медичним закладом, Аптечною установою та Асистансом.

Підставою для відмови Страховика у виплаті страхового відшкодування є:

• несвоєчасне повідомлення Страхувальником/ Застрахованою особою про настання страхового випадку без поважних причин або невиконання інших обов’язків, визначених Договором страхування, якщо це призвело до неможливості Страховика встановити факт, причини та обставини настання страхового випадку або розмір заподіяної шкоди;
• наявність обставин, які є винятками із страхових випадків та обмеженнями страхування, передбаченими Договором;
• наявність інших підстав, встановлених законодавством.

Якщо Страхувальник не сплатив або сплатив не в повному розмірі страхову премію у строки, визначені Договором, Договір вважається таким, що не набрав чинності.

Страховий продукт не є додатковим до інших товарів, робіт або послуг, що не є страховими.

Знижки та акційні пропозиції за даним страховим продуктом не передбачені.